Остеохондроз

взгляд с позиций классической неврологии.

Остеохондроз – привычный диагноз для почти каждого пациента, обращающегося с болью в спине/шее за медицинской помощью.

Остеохондроз — излюбленное клише отечественных неврологов, под которое можно подвести любую боль, так или иначе связанную с позвоночником и почти любое проявление периферической неврологической симптоматики.

Остеохондроз – это почти приговор, ведь подразумевающийся под этим термином износ межпозвонковых дисков и позвоночных суставов кажется состоянием необратимым, заставляет человека «опустить руки», смириться со своим страданием, отказаться от поисков пути к выздоровлению и «тихо» принимать обезболивающие и миорелаксирующие препараты, сетуя на недальновидность природы, сделавшей человека прямоходячим.

Но… Почему же на Западе термин ОСТЕОХОНДРОЗ – не известен?! Почему это определение – является «достижением» советских врачей и отсутствует в Международной классификации 10 пересмотра?

Давайте попробуем разобраться в этой ситуации и понять, так ли уж страшен диагноз.

Что такое остеохондроз?

Термин остеохондроз (межпозвонковый остеохондроз) происходит от греческого osteon кость + chóndros хрящ + латинское – ōsis – заболевание и обозначает заболевание позвоночника, поражающее межпозвонковый диск, позвоночные суставы и околопозвоночные связки. Поражение проявляется в виде разрушений хрящевых прослоек, локального уплотнения, замещения недифференцированной соединительной тканью. Все начинается с межпозвонкового диска, когда под действием длительных нерациональных осевых нагрузок на позвоночник (неправильная поза, чрезмерные профессиональные или спортивные нагрузки) происходит регулярная микротравматизация диска. Учитывая, что с возрастом сосудистое русло, питающее диск претерпевает редукцию, выключается, а основная доставка жизненно важных веществ в диск осуществляется медленным методом диффузии, способность диска к восстановлению становится ниже, и диск начинает подвергаться постепенному разрушению. Внешнее фиброзное кольцо межпозвонкового диска разрыхляется и теряет эластичность, внутреннее желеобразное пульпозное ядро под действием нагрузок извне (резкие движения без предшествующей разминки, подъем тяжестей, ношение сумок на плече, сидение за компьютером в вынужденной позе) все сильнее давит на периферию, внедряется в фиброзное кольцо и разрывает его. В ответ на разрыв кольца идет мощнейшая нервная импульсация в систему периферического контроля, приводящая к защитному рефлекторному спазму околопозвоночных мышц, ограничивающих или полностью выключающих пораженный сегмент из движения. Организм сигнализирует – «здесь опасность!», «это место нельзя травмировать!», «мобилизуемся на защиту поврежденного участка!». Как результат – мышечный спазм из локального становиться генерализованным, перегружаются (теперь на них приходится двойная и тройная нагрузка!) рядом лежащие сочленения, а также отдаленные регионы – формируются вторичные компенсаторные очаги боли и неврологических расстройств. Защитный мышечный спазм приводит к пережатию рядом лежащих сосудистых стволов и усугублению нарушения питания пораженного участка. По мере развития процесса компенсаторные зоны поражения претерпевают аналогичные изменения и с самостоятельны диагнозом «остеохондроз» включаются в клиническую картину.

Пока организм находит резервы для компенсации, мы имеем клинические проявления начальной стадии остеохондроза. Как правило, это локальная боль, усиливающаяся при определенных движениях вследствие травматизации позвоночного сегмента, ограничение подвижности позвоночника, быстрое утомление, «усталость» спины вследствие существенно большей затраты питательных и энергетических ресурсов генерализованно спазмированной мускулатурой, дискомфорт в спине по утрам или к вечеру в результате ночного (снижение тонуса вен ночью усиливает застой крови) или «перегрузочного» (усиление мышечного пережатия при нагрузке) отека околопозвоночных тканей. Ухудшение состояния могут провоцировать переохлаждение (т.к. усиливается локальное воспаление), психоэмоциональный стресс (запускается дополнительный механизм спазмирования мышц), изменения атмосферного давления (меняется тонус сосудов), переутомление, интоксикации во время инфекционных болезней (усиление расстройств микроциркуляции), неудачная поза во время сна, отдых на слишком мягкой или жесткой постели (дополнительное блокирование межпозвонковых суставов). В проявлениях остеохондроза к локальному дискомфорту в шее и спине могут присоединяться рефлекторные синдромы.

Разрыхленный межпозвонковый диск, потерявший свою высоту и под действием нагрузки выступающий в сторону спинного мозга, четко визуализируется на компьютерной или магниторезонансной томограмме. Такое состояние называется протрузией диска и может сопровождаться как локальной болью, так и неврологической симптоматикой. Если механические предпосылки к давлению на диск не устраняются, то формируется грыжа диска, выступающая центрально или в стороны корешковых отверстий (парамедиальная, фораминальная). При этом общие и локальные неврологические проявления остеохондроза усиливаются. Причина невралгии в данном случае не столько компрессия сосудисто-нервного корешка, выходящего на данном уровне из спинного мозга к контролируемым органам, сколько в мышечном спазме, приводящем к нарушению кровообращения, локальному асептическому (не микробному) воспалению и отеку нерва. Такое поражение нервов получило название – рефлекторных вертеброгенных синдромов. Интересно, что даже в случае выпадения больших грыж диска (5-10 мм) истинная компрессия нервного корешка грыжей – явление очень редкое. Такая компрессия проявляется как полное выпадение чувствительной или двигательной функции иннервируемой конечности (руки, ноги), состоянию по сути близкому к парезу, параличу. То же происходит и при центральном сдавлении грыжей спинного мозга. К параличу могут присоединяться нарушения мочеиспускания и других тазовых функций.

Большинство же проявлений остеохондроза с протрузией или грыжей – возникают по совершенно другому механизму.

Среди вертеброгенных рефлекторных синдромов различают мышечно-тонические, нейро-дистрофические и вегетативно-сосудистые синдромы.

Мышечно-тонические синдромы связаны с защитным спазмом различных групп мышц. Это может быть как локальный спазм рядом с пораженными позвонками, так и отдаленный спазм в области рефлекторно взаимодействующей с зоной поражения (грушевидная мышца в ягодичной области, передняя лестничная мышца в области шеи). Постоянный спазм приводит к кислородному голоданию мышцы, накоплению в ней продуктов распада, недоокисленных субстратов, гомотоксинов. Эти вещества раздражают внутренние мышечные рецепторы – возникает боль. Также возможно развитие миофасциального болевого синдрома с образованием множества уплотненных и резкоболезненных участков по ходу мышцы. Значительные мышечные нагрузки, длительное нахождение в одном неудобном положении, переохлаждение усиливают болевой синдром. Мягкий массаж, согревание, аккуратная физическая нагрузка с постепенным «разогреванием» мышцы приносят облегчение, но никогда полностью не убирают синдром.

Нейро-дистрофические синдромы связаны с постоянным раздражением и компрессией различных периферических нервов спазмированными мышцами. Клинические проявления могут варьировать от болевых синдромов с прострелом по ходу нерва в начале поражения, когда превалирует элемент компрессии-раздражения над дистрофией (ишалгии, цервикалгии, краниалгии, торакалгии и т.д.) до возникновения «ложных» ощущений (парестезий) – покалываний, мурашек, звона в ушах и онемения (при развитии дистрофии). Симптомы могут усиливаться в определенных положениях, когда к внутренним факторам добавляются внешние факторы воздействия, и обостряться при массаже и тепловых процедурах из-за возможности усиления локального отека, когда приток крови увеличен, а отток не функционирует.

Вегетативно-сосудистые синдромы связаны с раздражением и компрессией спазмированными мышцами сосудистых путей и могут проявляться головной болью, головокружением (синдром позвоночной артерии), а также сказываться на работе внутренних органов.

В целом клиническая картина остеохондроза весьма разнообразна.

клиническая картина проявлений остеохондроза.

Приведу некоторые наиболее характерные локальные проявления остеохондроза.

Шейные синдромы.

Цервикалгия – проявляется как острая или хроническая распирающая, простреливающая боль, усиливающаяся при движениях шеей, поворотах головы, кашле, чихании, может присутствовать ощущение «скованности», «кола в шее».

При развитии компрессионного синдрома (как истинного, так и рефлекторного) может происходит сдавление сосудов, проявляющееся синдромом позвоночной артерии.

Синдром позвоночной артерии (другое название шейная мигрень, синдром Барее-Льеу, задний шейный симпатический синдром, синдром позвоночного нерва) связан с непосредственным сдавлением позвоночной артерии спазмированной мышцей или смещенным позвонком на верхних уровнях (первые 2 шейных позвонка не имеют дисков, и там не бывает грыж) или непосредственной компрессией межпозвонковой грыжей на средних и нижних уровнях шейного отдела позвоночника. Также возможно сдавление симпатического сплетения, окружающего позвоночную артерию, что будет приводить к ее вторичному спазму. Проявление синдрома позвоночной артерии при остеохондрозе сводятся к:

1. Краниалгиям – болям в шейно-затылочной, теменной, височной зонах, чувстве «снимания шлема». Боль может носить односторонний (чаще) или двусторонний характер, сопровождаться нарушением чувствительности в области лица, шеи.
2. Кохлео-вестибулярным расстройствам – проявляющимся головокружениями, шумом, заложенностью в ушах.
3. Зрительные нарушениям, потемнению в глазах, мерцанию, появлению «мушек» перед глазами.
4. Лабильности настроения, психоэмоциональной неустойчивости вследствие нарушения лимбической системы головного мозга, отвечающей за эмоции.

Цервикалгия может сопровождаться прострелами или хроническими болями в области шеи с иррадиацией в затылок, надплечье, лопатку.

Если в процесс вовлекаются нижние позвоночные сегменты, может развиться синдром плечелопаточной периартропатии (периартерита, периартроз, синдром Дюплея, «замороженного плеча»), проявляющийся резким органичением движений в плечевом суставе (особенно отведения и заведения назад – симптом «заднего кармана»). При выраженных проявлениях плечелопаточной периартропатии возможны только маятникообразные движения в суставе, присутствует сильная локальная боль в области приводящих мышц плеча, под акромионом, в области плечевой сумки и лопатки. Пусковым фактором в развитии плечелопаточного периартерита может стать незначительная травма плеча, запускающего усиление уже предшествовавшего мышечного спазма. При вовлечении в поражение не только мышечного, но костного уровня развивается синдром плечо-кисть (синдром Стейнбронера). Для этого синдрома характерно наличие боли, слабости, тугоподвижности, отечность кисти, усиливающиеся ночью, уменьшающиеся после разминки. Кожа кисти отечна, становится гладкой, натянутой, бледно-синюшной, прохладной на ощупь. По мере прогрессирования синдрома наблюдается гипотрофия (сморщивание, уменьшение в размерах) мышц руки.

К рефлекторным шейным синдромам остеохондроза относится синдром передней лестничной мышцы, соединяющей поперечные отростки средних и нижних шейных позвонков с первым ребром. При синдроме передней лестничной мышцы основная боль распространяется по передненаружной поверхности шеи и иррадиирует (отдает) в область плеча и кисти.

В грудном отделе неврологические проявления остеохондроза – редкое явление в силу особого строения связочного аппарата позвоночника и перераспределения осевых нагрузок.

В грудном отделе возможно развитие торакалгии – болевого синдрома с локализацией в межлопаточной области, усиливающегося при выпрямлении туловища, сопровождающегося чувством «утомления» спины, сдавления «обхватывающим обручем», чувством затрудненного дыхания. При поражении остеохондрозом шейного и грудного уровней позвоночника могут возникнуть боли в области передней грудной стенки (симптом передней грудной стенки), симулирующие сердечные боли, но не купирующиеся коронарными лекарственными средствами и зависящие от положения спины. По характеру эти боли длительные, ноющие со жгучим оттенком, сопровождающиеся болезненностью грудины.
Наиболее часто в лечебной практике приходиться сталкиваться с синдромами остеохондроза поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Поражение на уровне между 1м и 2м поясничными позвонками проявляется болями и нарушением чувствительности по внутренним и передним поверхностям бедра. Поражение между 3м и 4 м – болями по передневнутренней поверхности.

Наиболее частая локализация поясничного остеохондроза – это уровень L4-L5 и L5-S1 позвонков. В случае заинтересованности нервных корешков L4-L5 боль распространяется от поясницы по наружной поверхности бедра, передненаружной поверхности голени, внутренней поверхности стопы и большого пальца, сила тыльных сгибателей большого пальца снижается. Вовлечение уровня L5-S1 сопровождается болями в ягодице (синдром грушевидной мышцы) с иррадиацией по наружному краю бедра, голени и стопы.

Для рефлекторных синдромов поясничного отдела характерны следующие клинические проявления:

Люмбаго (острый поясничный прострел). При люмбаго боль в пояснице острая, возникает при подъеме тяжести, резком неловком движении (характерно возникновение боли после поворота туловища во время сидения на корточках). Характерное описание боли пациентами – «вступило», «как клещами схватили». Боль сопровождается тоническим, защитным напряжением поясничных мышц, возникновением вынужденной позы – анталгического (противоболевого) сколиоза.

Люмбалгия — хроническая боль в пояснице, развивается более постепенно, обычно в течение нескольких дней после переохлаждения, простудного заболевания, длительного пребывания в неудобной вынужденной позе, езды по плохой дороге. Для люмбалгии характерны тупые ноющие болями в пояснице, болезненность области остистых и суставных отростков.

Люмбоишалгия проявляется болью в пояснице с иррадиацией в ногу. Такое состояние неврологи называют радикулопатией – заболеванием нервного корешка. Наиболее часто страдают корешки межпозвоночного сегмента L5 (L4-L5) и S1 (L5-S1).

При поражении корешка L5 – боли распространяются в ягодицу, по наружной поверхности бедра, далее по передненаружной поверхности голени, доходя до внутреннего края стопы и первого пальца. Возможно и избирательное вовлечение в процесс какого-либо из этих участков. В зонах иррадиации боли возникают гипестезии – признаки снижения чувствительности. Пациенту тяжело стоять на пятках. Противоболевой защитный (анталгический) сколиоз формируется в здоровую сторону.

На уровне S1 задняя продольная связка позвоночника, препятствующая выпадению грыжи, наиболее тонкая и узкая. Поражение этого сегмента проявляется болью в ягодице и по наружнозадней поверхности бедра, захватывая наружную поверхность голени и стопы вплоть до V пальца и далее, распространяясь до пятки. В этих зонах возможно ослабление кожной чувствительности. Ахилловы рефлексы снижаются или исчезают – пациент не может стоять на носках, падает. Защитный сколиоз развивается в больную сторону в попытке уменьшить натяжение корешка над грыжей.

Уровень поражения L4 дает боль по передней поверхности бедра с захватом внутренней поверхности голени, а также снижение коленного рефлекса.

Болезнь Рота – редкое, но неприятное осложнение остеохондроза, когда наружный кожный нерв бедра вследствие мышечно-тонических и фасциальных синдромов ущемляется при выходе из широкой фасции бедра и при перегибе через пупартову связку. Проявление болезни Рота – парестезии (ложные кожные ощущения), онемение по передненаружной поверхности бедра.

Сдавление эпиконуса – тяжелое осложнение остеохондроза, при котором поражается так называемый конский хвост корешков, расположенный ниже уровня окончания спинного мозга в позвоночном канале. Как правило, страдают сегменты L4-S2. Состояние проявляется – парезом (патологической расслабленностью) ягодичных мышц и стопы, возникают тазовые нарушения по типу задержки (в остром периоде) и далее недержания (в подостром периоде). Ахиллов рефлекс исчезает, развивается гипестезия (потеря чувствительности) в зоне паха и бедер — по типу «штаны наездника».

Сдавление конуса на уровне S3-Co2 (между крестцом и копчиком) приводит к недержанию мочи и кала, тяжелого пареза мышц ног обычно не возникает, но гипестезия в аногенитальной зоне присутствует.
При поражении конского хвоста на уровне L4-L5, L5-S1, происходящем вследствие развития компрессии в ответ на давление срединного грыжевого выпячивания, чаще страдают корешки уровня L5 и S1. Клиника проявляется сильными болями в обоих конечностях, гипестезией по типу «штаны наездника», развитием двусторонних парезов стоп, снижением коленных рефлексов, полным выпадением (отсутствием) ахилловых и подошвенных рефлексов, развитием тазовых расстройств.

Корешково-сосудистый синдром (радикулоишемия) возникает при компрессии дополнительной корешковой артерии, носящей название радикуломедуллярной артерии. Эта артерия участвует в кровоснабжении спинного мозга. При ее поражении нарушается питание, происходит разрушение структур передних рогов (образований спинного мозга, отвечающих за прохождение двигательных нервных волокон к скелетным мышцам) поясничного утолщения.
Клиника состояния — паралич (отсутствие функции) разгибателей и сгибателей ягодичной группы мышц, стопа безвольно свисает, движения ее отсутствуют.
Синдром грушевидной мышцы. Прикрепления грушевидной мышцы – начало у переднего края верхних отделов крестца, конечная точка — внутренняя поверхность большого вертела бедренной кости. Основная функция этой маленькой мышцы – отведение бедра. И все бы было хорошо, не располагайся в толще грушевидной мышцы, между ее волокон и крестцово-остистой связкой самый крупный нерв человеческого тела – седалищный нерв. Одним из рефлекторных мышечно-тонических синдромов остеохондроза является спазм грушевидной мышцы. При этом седалищный нерв зажимается в ее толще. Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы связана с этой компрессией нерва и характеризуется резкой болью в подъягодичной зоне с распространением по задней поверхности ноги. Приведение бедра (движение к центральной линии) вызывает боль – положительная проба Бонне в неврологии, ахиллов рефлекс снижается. Болевому синдрому сопутствуют местные проявления в виде наличия резко болезненных триггерных уплотнений в ягодичной мышце и вазомоторных нарушений. Выраженность клиники может зависеть от положения тела, так вазомоторные вегетативные расстройства и боли могут усиливаться при ходьбе и уменьшаться в положении лежа.

Выше представлены наиболее значимые клинические проявления остеохондроза. На самом деле, неврологи описали гораздо больше клинических состояний, и классификации различных школ даже на территории одной лишь России существенно отличаются.

Для остеопата-практика и, тем более, для его пациента имеет мало значения, каким термином и в честь кого названо состояние, гораздо важнее понять, почему оно развивается и как запустить процесс вспять, привести человека к выздоровлению.

Что порекомендуют вам неврологи при проявлениях остеохондроза?!

Прежде всего, сделать огромное количество снимков в разных проекциях под нагрузкой и без. Далее провести компьютерную, а лучше магниторезонансную томографию для уточнения размеров и направлений грыжи диска. После этого – допплерографические исследования для оценки кровообращения в пораженных зонах. Плюс стабилографические тесты для определения направления мышечных тяг и форм сколиотической деформации. Может быть, порекомендуют пройти миографию или электронейромиографию для определения, как далеко зашло поражение периферических нервов.

лечение остеохондроза с позиций невролога.

В лечении основной упор будет на ограничение нагрузок или даже постельный режим, ношение поясничного корсета (это хорошо – но не более 2-3х часов в день!), прием анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, ортофен, мовалис), миорелаксантов (сирдалуд, мидокалм), антигистаминных препаратов (супрастин), мочегонных для снятия отека (:)), нейровитаминов (группа В – мильгамма и т.д.). Также невролог может назначить какие-нибудь биологически полезные добавки и сосудистые препараты (трентал). Если не помогает – то сделают укол в область позвоночника – паравертебральную блокаду или даже эпидуральную блокаду. При этом к новокаину (или лидокаину) добавят СТЕРОИДЫ – мощные противовоспалительные препараты, но очень ПАГУБНЫЕ для организма в целом, вызывающие нарушения работы надпочечников и других эндокринных систем. Могут предложить пройти курс скелетного вытяжения в надежде «вправить грыжу диска» за счет отрицательного давления между разъезжающимися на специальном столе позвонками. Эта попытка идти против природы и физиологических законов человеческого тела редко бывает успешной в силу невозможности точного выхода тяги груза на пораженный сегмент при внешнем ременном креплении и невозможности «обратного» движения жидкого ядра диска в силу его фиксации воспалением, если она и дает результат, то на короткое время.

В подостром периоде, когда произойдет «победа медицины над разумом», и, не устранив биомеханическую причину компрессии или рефлекторного синдрома, доктора просто «подавят» боль мощными анальгетиками, пациенту порекомендуют ЛФК, массаж, физиотерапию. На лечебной физкультуре пациент будет разрабатывать лишь те суставы, которые позволит его тело!, так как действительно проблемные участки позвоночника будут надежно защищены от нагрузки фасциально-мышечным спазмом. Массажист будет тщетно пытаться расслабить рефлекторно зажатые мышцы. Физиотерапия послужит ускорению локального кровотока, но при отсутствии нормальной местной регуляции оттока жидкости и лимфы может даже усугубить компрессионные проявления.

Как результат – если компенсаторные возможности организма велики – клинические проявления будут со временем уменьшаться. Тело найдет способ адаптироваться и под повреждения дисков, и под смещения суставов, и под проводимое лечение :). Однако, достигнутое равновесие навряд ли будет прочным. Любое внешнее неблагоприятное воздействие – будь то переохлаждение, поднятие тяжести, длительное пребывание на ногах или в вынужденной позе, психоэмоциональное напряжение, переутомление, инфекционное заболевание, неудачное движение (вплоть до простого чихания – когда идет быстрое, но сильное напряжение мышц спины) может перевесить чашу весов компенсации и повлечь за собой рецидив заболевания.

Неврологи разведут рукам, предложат новый курс лечения. Остеопат же предложит снять нагрузку с компенсаторных систем, привести суставы в нормальное положение, нормализовать подвижность и кровообращение, запустить систему адекватной саморегуляции, устранить причину, а вместе с ней и следствие.

Отдельного внимания в вопросах лечения остеохондроза требует позиция мануального терапевта и нейрохирурга.

мануальная терапия и остеохондроз – в чем отличие подхода МТ от остеопатии.

Учитывая, что мануальная терапия произошла из остеопатии (чешский врач-невролог Карл Левит в 60х годах XX века попытался «подружить» остеопатию с официальной классической медициной, перенеся в восстановительную медицину ряд самых простых и понятных техник на позвоночнике, клинически доказав их эффективность, создав мануальную терапию), позиция хорошего опытного мануального терапевта концептуально является правильной. Хороший, грамотный мануальщик в своей работе будет придерживаться механической теории формирования остеохондроза. Он попытается определить «откуда» идет максимальная нагрузка на пораженный сегмент позвоночника и перераспределить ее на другие сегменты. Мануальный терапевт будет искать смещения позвонков и стараться их устранить, будет работать с мышцами и мягкими тканями, и в некоторых случаях это принесет облегчение пациенту. Повторюсь – вышесказанное относится только к опытным и знающим! мануальным терапевтам – в противном случае горе-специалист просто будет бездумно «ломать» пациента, срывая компенсаторные блоки и ухудшая его самочувствие.

Однако, у мануальной терапии в лечении остеохондроза и межпозвонковых грыж диска есть существенные ограничения.

Первое ограничение – это акцент в работе только на позвоночнике и крупных суставах. Мануальные терапевты игнорируют (или просто не знают) важность взаимодействия позвоночника, нервной системы с внутренними органами и краниоскральной системой. Большинство мануалов практически ничего не слышали о висцеральной остеопатии, не понимают, как натяжения с внутренних органов могут менять биомеханику позвоночника и воздействовать в целом на костно-мышечную систему, статику и динамику ходьбы. Также вопросы микроподвижности костей черепа и их правильного положения, являются, в отличие от остеопатов, для специалистов мануальной терапии – «тайной за семью печатями». Таким образом, упуская информацию со столь важных частей Единства человеческого тела, мануальные терапевты часто не способны правильно оценить причины перегрузки межпозвонковых дисков и смещения в позвоночно-двигательных сегментах, а значит, не могут использовать верный подход в лечении.

Вторым ограничением мануальной терапии является приверженность ее специалистов к быстрым манипуляционным техникам на позвоночнике, сопровождающихся хрустом. Подобные техники несут в себе большую опасность, так как являются достаточно травматичными для суставов и окружающих их тканей. В остеопатии также существуют манипуляционные техники, называющиеся трастами, но, в отличие от МТ, они выполняются очень четко, прицельно, с соединением всех параметров мышечно-фасциальных тяг и с минимальной толчковой амплитудой. В результате траст остеопата проходит легко, безболезненно и только в зоне дисфункции, не вовлекая в процесс смежные, компенсаторно измененные суставы. При этом современная остеопатия все реже использует эти быстрые техники, отдавая предпочтение мягкотканевым и фасциальным, абсолютно безопасным приемам. Мануальные терапевты очень мало знакомы с мягкими техниками. В их распоряжении есть только адаптированные приемы массажа, прямые мобилизации и постизометрическая релаксация. В распоряжении же остеопатов – 3500 различных приемов.

При остеохондрозе позвоночника с формированием грыжи диска манипуляционные приемы на поясничном отделе в 90% случаев абсолютно противопоказаны. Дело в том, что ротационная скрутка (так любимая многими мануалами) при выполнении может создавать очень большое угловое давление на межпозвонковый диск. Это «разрезающее» усилие способствует еще большему разрушению, травматизации диска и в дальнейшем ведет к усугублению клинической неврологической симптоматики. Будьте осторожны со своим позвоночником! Относитесь к телу с уважением! Следуйте принципам остеопатии – не «приказать телу» – «будь таким, работай так», а «последовать» за телом, помочь ему придти к наилучшему состоянию, балансу. У нашего организма огромные возможности для самовосстановления. Если где-то появляется боль, значит, тело не совсем удачно выбрало путь компенсации, значит, накопилось слишком много микротравматизации в тканях, смещений и тяг, требующих повышенного внимания, и на больной участок «просто не хватает» лечебных резервов. Задача остеопата – определить, куда ушли ресурсы организма, помочь восстановить нормальное положение суставов, их подвижность, снять внутренние мышечно-фасциальные спазмы, способствовать восстановлению гармонии между всеми органами и системами тела. В этом отличие остеопатии от мануальной терапии.

вопросы нейрохирургии – чем опасен скальпель при остеохондрозе.

Одним из наиболее частых предложений пациенту, обратившимися с жалобами на поясничную боль и с диагностированной при компьютерной (магниторезонансной) томографии грыжей диска – является предложение об оперативном лечении.

Позиция нейрохирургов по данному вопросу очень проста: если есть локальный фактор (грыжа диска) влияющий на функцию сосудисто-нервных путей (корешков) и способствующий болевому синдрому, то нужно этот фактор удалить. Казалось бы, все логично – взять и отрезать вызывающий компрессию кусочек диска! Однако клиническая практика показывает, что без устранения ПРИЧИНЫ развития грыжевого выпадения любая локальная манипуляция дает лишь временный облегчающий эффект. Кроме того, у оперативных вмешательств есть масса осложнений, как тяжелых, приводящих к инвалидности, так и малых, способствующих дальнейшему прогрессированию остеохондроза и вертеброгенной симптоматики на различных уровнях позвоночника.

Единственным абсолютным показанием к оперативному лечению при остеохондрозе является развитие симптоматики тяжелого сдавления грыжей диска структур спинного мозга и конского хвоста.

Для поясничного отдела в таких случаях характерно:

— нарушение работы тазовых органов — нарушения мочеиспускания и дефекации. Может быть как замедление, так и учащение этих процессов.

— стойкое онемение в промежности и снижение чувствительности позывов к мочеиспусканию и дифекациии.

Относительными показаниями могут быть:

— стойкий парез стопы — стопа не слушается, «шлепает» при ходьбе.

— стойкое онемение значительного участка кожного покрова ноги, проявляющееся в независимости от положения и времени суток — и днем и ночью.

— быстрое развитие мышечной атрофии (потеря мышечной массы, уплотнение, фибротизация мышцы), снижение мышечной силы

Во всех остальных случаях, консервативное патогенетическое (причинное) лечение грыж диска и вертеброгенного болевого синдрома остеохондроза является более предпочтительным, чем оперативное.

По данным статистики, в 10 процентах случаев оперативное лечение позвоночника заканчивается неудачей и развитием тяжелых послеоперационных осложнений. Среди них:

— нейроинфекция, когда патогенные микроорганизмы, через операционную рану проникают в полость спинного мозга и в дальнейшем могут приводить к тяжелым общим нарушениям, вплоть до летального исхода;

— образование послеоперационных свищей — местное инфекционное осложнение, которое может приводить к локальному разрушению нервных структур с развитием парезов или параличей.

— интраоперационная травматизация сосудисто-нервных структур с развитием их поражения в послеоперационном периоде

— тяжелые келоидные рубцовые изменения кожи и мягких тканей в зоне оперативного доступа, приводящие к выраженному болевому синдрому, при вовлечении в рубцовый процесс нервных структур.

— тяжелая нестабильность позвоночника.

Еще в 10-15 процентах – после операции болевая симптоматика не только не уменьшается, но и прогрессирует. Это состояние может быть связано не столько с ошибками конкретного врача, проводившего операцию, сколько с тем, что во время нейрохирургического вмешательства произошло нарушение хрупких компенсаторных механизмов тела и не устраненные биомеханические причины привели к еще большему рефлекторному спазму околопозвоночных мышц. Наличие послеоперационной травмы, рубцовые изменения в тканях и нарушение микроциркуляции способствуют развитию выраженного локального отека, а значит к компрессии нейро-сосудистых структур и ухудшению самочувствия.

В остальных случаях, когда ранние послеоперационные результаты кажутся удовлетворительными риск развития ближайших и отдаленных рецидивов заболевания остается достаточно высоким.

Для раннего послеоперационного периода провоцирующими факторами могут послужить любые внешние стресс воздействия:

— не соблюдение послеоперационного режима, исключающего физические нагрузки на позвоночник на сроки от нескольких недель до многих месяцев (в зависимости от вида операции):

— переохлаждение;

— нервное переутомление;

— психо-эмоциональные стрессы;

— инфекционные заболевания;

— обострение хронических болезней внутренних органов

то есть все те факторы, которые нарушают перестройку систем адаптации.

Отдаленные рецидивы заболевания как правило возникают в течении 1-2 лет после оперативного лечения.

С чем это связано?! Грыжа была удалена – но симптомы возвращаются – почему?!

Проблема в том, что диск удаляется не полностью и при сохранении внешнего давления на пораженный сегмент позвоночника, уплощение и выдавливание диска может продолжатся с развитием нового грыжевого выпячивания.

С позицийостеопатии причина остеохондроза – это вовсе не «дегенерация», старение межпозвонкового диска. Если бы «дегенерация» была ведущим механизмом, то от нее бы страдал весь позвоночник, а не только нижние переходные отделы шеи и поясницы.

Причина остеохондроза – повышенные локальные нагрузки на диск и его микротравматизация. Если в других отделах позвоночника есть смещения, если существуют патологические очаги во внутренних органах (для поясницы наиболее важен кишечник и моче-половая сфера, включая (!) гинекологию), то на поясничный отдел и крестец приходится множество разнонаправленных мышечных тяг, приводящих к смещению позвонков, нарушению местного кровотока, нарушению перераспределения нагрузки на диск с повышенным давлением на его отдельные участки. Как результат – уплощение и разрушение диска остеохондроз, образование грыжи.

Что происходит при оперативном лечении остеохондроза? – удаляется часть диска (дискэктомия), которая поджимала сосудисто-нервный пучок, в некоторых случаях откусывается хирургическими кусачками часть позвонка (ламинэктомия), что бы расширить межпозвонковое отверстие, другие операции (лазерное вакуумирование-выпаривание диска) и вовсе разрушают весь диск, вызывают в нем выраженное локальное воспаление с последующим замещением диска плотной фиброзной тканью. В результате получается, что нейрохирург выключает проблемный участок позвоночника из движения, лишая его амортизационной системы межпозвонкового диска. Но позвоночник должен двигаться! Это его функция. Развивается нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, в ответ на которую в попытке укрепить позвонок начинают разрастаться краевые остеофиты по позвоночным суставам. Остеофиты (костные разрастания) не справляются со стабилизацией и сами являются очень опасными факторами, приводящими к постоянной травматизации (за счет острых шиловидных краев) окружающих позвонок тканей и сосудисто-нервных пучков.

Послеоперационное компенсаторное перераспределение нагрузки на позвоночник приводит к тому, что через некоторое время развивается выпадение диска в ваше и ниже лежащих сегментах позвоночника. Так, если оперировался сегмент между 4м и 5м поясничными позвонками, то через год на магниторезонансных томограммах могут определятся грыжи диска уровня L5S1 (между 5м поясничным и 1м крестцовым) и L3L4 (между 3м и 4м поясничными позвонками).

Повторные операции на позвоночнике достаточно сложны из-за необходимости преодолевать рубцовые изменения тканей, оставшиеся после первой операции. Их эффект так же более сомнителен, так как системы адаптации позвоночника находятся в большем напряжении чем при первой операции.

Еще одно направление нейрохирургического вмешательства после грыжесечения и удаления диска – установка металлических кейджей-распорок, вместо разрушаемого диска. Кейджи представляют собой особые титановые фиксаторы, обладающие эффектом пружинирования. Цель установки кейджей при остеохондрозе – стабилизация позвоночного сегмента и частичное восполнение функции нормального диска. К минусам операции следует отнести то, что со временем кейджи, как и любые другие металлофиксаторы вызывают нагрузочное разрушение тел позвонков и могут быть причиной локальных асептических воспалительных реакций. Кроме этого, кейджи обеспечивают все же слишком жесткую фиксацию позвонков, создавая условия для перегрузки рядом лежащих и отделенных отделов позвоночника.

Вот некоторые виды наиболее часто проводимых оперативных вмешательств при остеохондрозе, осложненном формированием грыжи диска.

Ламинэктомия (lamina — дужка позвонка, формирующая заднюю стенку позвоночного канала и ectomia – удаление) – цель операции уменьшить давления грыжи диска на нервные корешки и структуры спинного мозга. При выполнении этой операции производится формирование отверстия в желтой связке позвоночника, соединяющей пластинки соседних позвонков, удаление части дужки позвонка, раскрытие позвоночного канала и его декомпрессия, путем удаления выпавшей части диска. В силу своей значительной травматичности и опасности послеоперационной нестабильности позвоночника, эта операция может в дальнейшем стать причиной возникновения болей в спине и компрессии нервно-сосудистых структур.

Дискэктомия – операция по удалению выпавшей части диска, без иссечения частей позвонка. Основная опасность после этой операции – не полное удаление грыжи диска, развитие рубцовых изменений в мягких тканях.

Микродискэктомия – более щадящее современное оперативное вмешательство. Операция проводится из микроразреза миниатюрными инструментами под контролем визуальным контролем микроскопа. Это малоинвазивное вмешательство, цель которого – удалить грыжу диска, не прибегая к травматизации костных структур. В некоторых случаях операция осложняется тем, что выпавшее пульпозное ядро очень плотно фиксируется воспаленными околопозвоночными мягки тканями, что не позволяет дабиться полного удаления грыжи.

Разновидность этой операции — эндоскопическая микродискэктомия, когда вмешательство хирурга еще более минимально и выполняется с использованием специального эндоскопического инструментария.

К сожалению даже эти самые современные оперативные вмешательства приносят положительные результаты лишь в 80% процентов случаев и не защищены рецидива заболевания.

Лазерная реконструкция дисков – не является полноценным оперативным вмешательством. Ее цель стимулировать рост хрящевых клеток и восстановление диска путем облучения его специальным лазером, через хирургический прокол (пункцию) диска под контролем рентгеновского аппарата. Процесс восстановления после операции может занимать несколько месяцев. Данная методика находится в стадии накопления клинического материала и анализа эффективности.

Существует техника лазерной деструкции дисков – цель которой выжигание (выпаривание) ткани диска, с созданием условий для последующего его замещения плотной соединительной тканью.

Деструкция фасеточных нервов – это хирургическое вмешательство, направленное на инактивирование (выключение) болевых рецепторов в области межпозвонковых суставов (фасеточных суставов). Во время этой операции выполняется радиочастотная деструкция (разрушение) фасеточных нервов под местной анестезией.

С позиции остеопата данная операция представляется крайне сомнительной, так как во-первых фасеточный синдром – это чисто функциональная, обратимая патология, заключающаяся в смещении межпозвонковых суставов их блокировании и появлении местного раздражения сосудисто-нервных образований. Это состояние легко исправляется руками в течении одной или нескольких процедур и не требует какого-либо инвазивного лечения. Напротив, убивая нервные окончания, нейрохирурги просто заставляют организм «замолчать», навсегда лишают его способности «попросить о помощи». При этом причина фасеточного синдрома, заключающаяся в смещении позвонков остается, приводя в дальнейшем к другим, более тяжелым осложнениям и заболеваниям.

Операция вертебропластики используется при самых различных поражениях позвоночника, включая переломы тел позвонков, остеопорозные поражения и различные специфические заболевания.

Процедура направлена на укрепление поврежденного тела позвонка путем введения в него костного цемента или специальной пластмассы. Операция выполняется под местным обезболиванием без общего наркоза. Для пожилых пациентов этот метод является наиболее щадящим в тех случаях, когда необходимо восстановить структуру позвонка после травмы, не прибегая к тяжелым общим операциям по стабилизации позвоночника пластинами.

Стабилизация позвоночника металлофиксаторами – пластинами или кейджами – сложная и травматическая операция, выполняемая преимущественно при тяжелых повреждениях, переломах, преломо-вывихах позвонков. При остеохондрозе стабилизация позвоночника используется в случае развития синдрома нестабильности позвоночника. После операции высок риск различных осложнений, рубцовых изменений, формирования перегрузок на других участках позвоночника.

К сожалению, послеоперационное консервативное лечение, к которому прибегают разочаровавшиеся в возможностях хирургии пациенты, имеет много ограничений и является непростой задачей даже для опытного остеопата. Измененные в результате операции мышцы и суставы, фиксированные в патологическом положении позвонки, рубцовые изменения в мягких тканях, нарушения в системе нйро-сосудистой и скелетно-мышечной саморегуляции – все это требует длительного восстановительного остеопатического лечения. Но все же возможности человеческого тела очень велики, и при правильном сочетании сеансов остеопатии, рефлексотерапии, гирудотерапии и самостоятельной домашней спиральной гимнастики, подобранной врачом, появляется шанс на восстановление здоровья и хорошего самочувствия.

позиция остеопата.

Прежде чем начать рассматривать отношение остеопатии к остеохондрозу, попробуем определиться с тем, почему в англоязычной медицинской литературе отсутствует термин остеохондроз.

Терминологически остеохондроз относится к группе заболеваний остеохондропатий, клинико-морфологически представляющих собой асептический (не микробный) некроз (омертвение, разрушение) губчатой кости, протекающий хронически и дающий осложнения в виде микропереломов.

В случае остеохондроза такое определение было распространено на межпозвонковый диск и получило название межпозвонковый остеохондроз.

Однако процессы, происходящие при остеохондропатиях и остеохондрозе несколько отличаются. Не вдаваясь в дебри медицинского трактования, можно сказать, что на сегодняшний день существует множество теорий, объясняющих причины развития этого состояния, но ни одна из них не может объяснить всех нюансов развития заболевания.

Ведь при остеохондрозе не происходит разрушения кости или диска.

Основной механизм развития остеохондроза видится как механическая травматизация участка межпозвонкового диска, на фоне нерациональных нагрузок – длительного пребывания в вынужденной позе – например, за компьютером, прилавком; поднятия тяжестей, резких движений, сверхинтенсивных занятий спортом, особенно тяжелой атлетикой и гимнастикой. Притом этим нагрузкам обязательно должны предшествовать смещения на уровне костей позвоночника (любой отел, включая грудной и шейный), таза, или патологические натяжения с внутренних органов (заболевания желудка, кишечника, дискенезия желчевыводящих путей), то есть все те состояния, которые способствуют формированию нерациональной биомеханики поясничного отдела с интенсивным давлением на какую-либо часть межпозвонкового диска. В таких условиях система питания и самовосстановления диска просто не справляется с внешней травматизацией! Происходит уплотнение диска (снижение высоты диска на рентгенограммах или при МРТ – один из признаков остеохондроза), микроразрывы его внешней оболочки, выдавливание внутреннего жидкого ядра и формирование грыжи.

Таким образом, причина здесь – в большей мере механическая, а не биохимическая.

Теория остеохондроза, созданная в начале 20 го века доктором Шморлем с позиций патологоанатома, и в дальнейшем развитая талантливым советским неврологом Я. Ю. Попелянским, не получила широкого распространения на Западе. Возможно, это связано с не желанием объединять устоявшиеся в англо-американской медицинской практике группы заболеваний позвоночника – спондилез, повреждение диска, «нижняя боль в спине» в единую систему остеохондроза, возможно причина – не желание признавать достижения советских врачей и перенимать их опыт.

Для остеопата-практика и его пациента важно понимать, что в теории остеохондроза есть как рациональные зерна, так и множество мифов.

Основной ошибкой, иллюзией является попытка притянуть все болевые и неврологические проявления остеохондроза к механизму сдавления нервных корешков грыжей диска. Как уже отмечалось выше, истинная компрессия сосудисто-нервных образований грыжей встречается крайне редко. В большинстве же случаев болевой синдром – это следствие защитного мышечного спазма, возникающего в попытке тела стабилизировать сверхнагруженный, травмированный участок позвоночника. В ответ на мышечный спазм, возникает сдавление выводящих вен и лимфатических сосудов, отток жидкости от зоны поражения нарушается, происходит отек, «разбухание» мягких тканей. Отечные ткани (а вовсе не грыжа!) сдавливают нервные образования, вызывая боль – как локальную, так и иррадиирующую по конечностям.

Следующей ошибкой является представление о том, что если убрать грыжу (хирургическим путем), или подавить воспаление (медикаментозно), или назначить хондропротекторы (для восстановления хряща) – то наступит выздоровление.

Не устраняя механических причин возникновения остеохондроза, невозможно добиться хороших результатов в лечении. Даже если убрать межпозвонковый диск и застабилизровать металлофиксаторами пораженный отдел позвоночника, восходящие и нисходящие нагрузки, смещения, мышечные тяги будут способствовать развитию грыж диска на другом уровне.

Интересно, что у очень многих пациентов с болями в спине при рентгенологическом обследовании или сканировании (КТ, МРТ) вообще не обнаруживается никаких нарушений со стороны межпозвонковых дисков, либо «с натяжкой» определяются «начальные проявления остеохондроза шейного/грудного/поясничного отдела позвоночника» — другими словами ничего убедительного и объективного.

Другие же люди с возрастом обнаруживают на снимках не просто «начальные», а «далеко зашедшие» проявления остеохондроза, но не страдают и никогда не страдали никакими жалобами со стороны позвоночника.

Все это указывает на то, что причина болевого синдрома в спине несколько отличается от простого «износа» межпозвонковых дисков.

С позиций остеопатии – организм единое целое. И если где-то произошло нарушение – страдать от него будет все тело.

Если смещение позвонка произошло на шейном уровне (травма, неудачное движение) – то позвоночник, вынужден подстраиваться под это состояние, в том числе разворачивая в противоположную сторону крестец и поясничный отдел. Это необходимо, чтобы сохранить общую центральную ось тела, но это создает существенное повышение локальной нагрузки на некоторые участки межпозвонкового диска и суставов в поясничном отделе.

В случае заболеваний желудка, кишечника, желчного пузыря, почек, яичников, матки – инфекционных, воспалительных, дисфункциональных – возникают локальные спазмы капсулы этих органов. К источнику спазма, как к закрутке на простыне, устремляются фасции и мышцы с самых различных зон тела и, прежде всего, с поясничного отдела позвоночника, расположенного рядом с областью брюшной полости и таза. Подобное натяжение может способствовать развороту поясничных позвонков и быть причиной возникновения болевого синдрома спины. С позиций остеопатии гастро-энтерологическая, урологическая и гинекологическая сфера — очень важны в развитии поясничных невралгий. У мужчин заболевания простаты могут создавать натяжения и расстройства кровообращения (локальный отек!) в зоне крестца, способствуя поражению области 5-го поясничного и 1-го крестцового позвонков.

Для шейного остеохондроза, так же важны влияния с органов грудной клетки, ребер, нижележащих отделов позвоночника и костей черепа. Краниальная остеопатия – является очень ценной отраслью остеопатической науки в решении проблем шейного болевого синдрома. Современные исследования убедительно доказали возможность костей черепа быть подвижными и смещаться в зависимости от внешней травматизации или внутренних процессов. Кроме черепно-мозговых травм (в том числе и совсем легких!) к смещению костей черепа могут приводить воспалительные заболевания ЛОР органов. Так как пазухи носа, система внутреннего уха, челюстно-лицевого сустава и область глотки-гортани (включая кольцо миндалин), через кости лица тесно связаны с костями черепа – любое инфекционно-воспалительное поражение этих структур может приводить к натяжениям и смещениям со стороны черепа. Череп, в свою очередь, расположен на шейном отделе позвоночника и соответственно представляет с ним единую биомеханическую единицу. Если кости черепа находятся в смещении, то затылочная кость будет неравномерно давить на первый шейный позвонок. Верхнешейные суставы будут смещены, блокированы, ограничены в движении, что создаст условия для существенного возрастания нагрузки на нижнешейные сегменты – именно те области, где наиболее часто формируются грыжи дисков шейного отдела позвоночника.

Еще одним важным элементом в нарушении работы позвоночника является плоскостопие.

Причины плоскостопия, могут быть как нисходящие (влияния от смещенных костей таза, бедренных костей, разной длины ног, вышележащих отделов позвоночника), так и локальные, связанные со слабостью связочного аппарата, смещением костей стопы, нерациональнми нагрузками – ношением обуви на высоком каблуке и/или с жесткой подошвой. Нарушение опороспособности и рессорных (пружинирования) функций стопы, приведет к тому что, под плоские стопы будет вынуждено подстраиваться все тело, а ударная нагрузка при ходьбе, будет передаваться на колени, тазобедренные суставы и напрямую на позвоночник безо всякого смягчения. Как следствие – повышенная травматизация дисков в поясничном и (иногда) шейном отделе позвоночника – развитие остеохондроза.

Есть много и других факторов, значимых для остеопата при анализе причин болевого синдрома спины. Психо-эмоциональные стрессы, нарушения химизма крови, наследственные факторы, опосредованно могут влиять на натяжения мышечно-фасциальных структур и способствовать развитию остеохондроза.

Однако, любые факторы и влияния, передаются на механический элемент работы позвоночника, который и становится основным в лечебной работе остеопата.

Остеопатия подходит к остеохондрозу как и к любому другому нарушению в мышечно-скелетной системе. Задача остеопата – выявить, где произошло нарушение, сбой, где организм работает с отклонениями от нормы. Следующий этап – устранить причину, улучшить биомеханику, способствовать запуску системы саморегулляции тела, перераспределить механическую нагрузку. При этом остеопат лечит не грыжу диска и не остеохондроз, а всего пациента, его фасциально-мышечно-скелетный аппарат и все с ним взаимосвязанные органы.

Комплексное воздействие остеопатии на организм, приводит к тому, что кроме костей, мышц и связок, балансируются гормональные, сосудистые, невральные и другие функциональные аспекты жизнедеятельности.

Современная остеопатия не использует «жестких», манипуляционных, тавматических методик при коррекции остеохондроза, что позволяет избежать дополнительной микротравматизации диска и приводить пациента к здоровью максимально комфортно, безболезненно.

Таким образом, остеопатия сочетает высокую эффективность причинного лечения остеохондроза с безопасностью и мягкостью проводимой терапии.

Использование дополнительных возможностей рефлексотерапии, гирудотерапии, фитотерапии – позволяет добиться результатов в короткие сроки и хорошо закрепить эффект остеопатии в лечении.

Большинству пациентов с «остеохондрозом» удается помочь методами остеопатии.

Даже при наличии у пациента грыжи межпозвонкового диска значительных размеров, действительно являющийся фактором сдавления нервных образований, остеопатия может существенно облегчить страдания.

Если же болевой синдром очень выражен, любое, даже очень мягкое, прикосновение к телу болезненно, возможно использование на первом этапе лечения параверетбральных блокад с новокаином или комплексными гомеопатическими препаратами. Это позволяет, разорвать патологический рефлекторный круг боли и приступить к устранению причин болевого синдрома приемами остеопатии.

Для успешного и быстрого лечения остеохондроза, от пациента требуется выполнения ряда предписаний, касающихся ограничения нагрузок на позвоночник, режима труда, самостоятельного выполнения специальных упражнений.

Лечение в остеопатии – это не только работа врача, это еще и обучение пациента основам «слушания» своего тела. Большим достижением остеопата является состояние, когда пациент, пройдя несколько остеопатических сеансов, способен самостоятельно определять направления мышечно-фасциальных тяг в своем теле и находить лечебные положения для их коррекции. Подобная практика, в результате которой человек не привязан к своему врачу, имеет навыки для самопомощи и самокоррекции – окупается хорошими результатами в лечении и хорошей репутацией остеопата :).